Het proces van verlittekening verloopt meestal geleidelijk. Het littekenweefsel tast de normale structuur en de aangroei van de levercellen aan. De levercellen beschadigen en sterven af naarmate zich meer littekenweefsel ontwikkelt. De lever verliest daardoor geleidelijk zijn functioneringsvermogen.
[Sipke Jan Bousema, 2016]
Elke chronische leveraandoening kan uiteindelijk tot een cirrose leiden. Door een voortdurende ontstekingsreactie wordt het leverweefsel aangetast en ontstaat er littekenweefsel. Eerst kleine strengetjes, later gaan deze een soort netwerk vormen en worden de strengen dikker. De opbouw van de lever ondergaat langzaam een verandering en uiteindelijk ontstaan er zogenaamde ‘noduli’, een soort eilandjes van levercellen omringd door litteken weefsel.
De duur van het proces tot cirrose ontstaat, kan sterk variëren van enkele tot tientallen jaren. Dit hangt af van de soort aandoening en de activiteit van de aandoening. Bijkomende factoren kunnen het proces versnellen, bijvoorbeeld roken, alcohol, het gebruik van cannabis en diabetes mellitus. Het gebruik van koffie, meer dan 2 kopjes per dag, vertraagt het proces.
Het eerste gevolg is dat het bloed uit de poortader meer moeite heeft om door de lever te stromen. Daardoor ontstaat al bij een beginnende cirrose een wat verhoogde bloeddruk in de poortader, die langzaam toeneemt wanneer de ernst van de cirrose toeneemt. We noemen dit de ‘portale hypertensie’.
De fraaie structuur van de gezonde lever bestaat uit de zogenaamde ‘lobuli’. Aan de rand van de lobuli liggen de zogenaamde portale velden, bestaande uit een afvoerend bloedvat, een aanvoerend bloedvat en een galgangetje. De bloedvaatjes en de galgang noemen we samen het ‘portale veld’.
Afhankelijk van het soort leverziekte kan littekenweefsel op verschillende plaatsen ontstaan. Littekenweefsel in de portale velden ontstaat m.n. bij chronische alcohol ziekte, PBC en bij NASH. We noemen dit ook wel het ‘chickenwire’ patroon (kippengaas). Bij bijvoorbeeld virale chronische leverziekten zit het littekenweefsel meer rond de lobuli. De plaats van het littekenweefsel bepaald o.a. de snelheid waarmee portale hypertensie ontstaat.
Op dit moment wordt de diagnose eigenlijk alleen definitief vastgesteld door middel van een leverbiopt. In het biopt moeten dan de noduli zichtbaar zijn of de suggestie van noduli duidelijk zijn . Binnen de pathologie, de afdeling waar artsen biopten en weefsels onderzoeken en beoordelen, worden verschillende scores gebruikt om de ernst van de litteken vorming vast te stellen. De meest gebruikte methode is de Metavir score. Deze begint bij F1 en eindigt bij F4. Bij F4 spreken we van een cirrose. Het leverbiopt wordt wel de gouden standaard genoemd. Een nadeel van het onderzoek is dat het invasief is [infasief betekent 'het lichaam binnen gaan', dus in dit geval dat er met een biopsienaald het lichaam wordt binnen gegaan. - red.].
Hierbij wordt met een soort echokop de stugheid van de lever gemeten. De lever wordt stugger naarmate er meer littekenweefsel aanwezig is. Door middel van veel onderzoek waarbij de resultaten vergeleken werden met het leverbiopt, kan men nu met deze scan vaststellen of sprake is van cirrose. Ook kan men betrouwbaar vaststellen of er geen, of bijna geen, littekenweefsel is, waarbij dus sprake is van een F1. De tussenliggende fasen F2 en F3 zijn in de metingen minder betrouwbaar. De structuur van de lever kun je hier ook niet mee beoordelen.
De fibroscan is betrouwbaar bij chronische virale hepatitis, auto-immuun hepatitis, NAFLD met een BMI lager dan 30 en waarschijnlijk ook bij PBC en PSC. Bij deze laatste aandoening en andere chronische aandoeningen is wat minder ervaring met de fibroscan, waardoor de betrouwbaarheid vaak nog niet goed is uitgetest.
Een nadeel is dat vooral in het midden gebied F2 en F3, de fibroscan minder betrouwbaar is. Het geeft geen beeld van de locatie van het littekenweefsel en mist verdere informatie die een leverbiopt wel kan geven.
ARFI (acoustic radiation force impuls) en Shearwave 2D elastografy
MRI elastografie: een wat nieuwere methode, duurder, niet afhankelijk van degene die het onderzoek verricht. Goede resultaten.
Wanneer de lever ook uiterlijk duidelijk cirrotisch is, te zien aan de vorm met noduli aan de oppervlakte, dan wordt vaak bij een gewone echo al de diagnose ‘cirrose’ gesteld. Toch blijkt in de praktijk deze vaststelling nog wel eens fout.
Deze testen zijn ontwikkeld om op een simpele manier de ernst van de littekenvorming en dus een eventuele cirrose vast te stellen. Ze worden vooral in Frankrijk gebruikt. Er wordt gebruik gemaakt van verschillende bloedtesten die in een formule worden verpakt. De uitslag is dan een getal wat aangeeft of er sprake is van een F1 t/m F4.
De op dit moment meest gebruikte testen zijn de FIB-4, ELF en NAFLD fibrosetest. Ze moeten worden gebruikt voor de chronische leverziekten waarvoor ze ontwikkeld zijn.
Bij het gebruik van de niet invasieve methoden kan soms een combinatie van onderzoeken nodig zijn om betrouwbaar de ernst van de fibrose vast te stellen.
Wanneer sprake is van een cirrose, weten we dat er al sprake is van portale hypertensie. Bij beginnende cirrose met nog lage druk, maar bij een gevorderde cirrose met verhoogde druk. Dit geeft risico op complicaties van cirrose. Door het besef dat portale hypertensie kan optreden, kunt u misschien complicaties voorkomen.
Verder is bij een cirrose sprake van risico op een hepatocellulair carcinoom. Om dit tijdig op te sporen wordt in principe halfjaarlijks een controle uitgevoerd op een hepatocellulair carcinoom door middel van een echo, al dan niet in combinatie met het testen van het alfa-foeto proteïne in het bloed.
Het is belangrijk dat mensen met een cirrose geen zogenaamde NSAID’s gebruiken. NSAID's, zoals b.v. diclofenac, kunnen de nierfunctie nadeling beïnvloeden, maagdarm bloedingen geven, kunnen slechter verwerkt worden bij een laag albuminegehalte wat vaak aanwezig is bij een cirrose en sommige NSAID's kunnen zelfs als bijwerking leverschade geven. Kortom, allerlei bijwerking die juist bij een cirrose de situatie kunnen verslechteren.
Als het mogelijk is, gebruiken mensen met een cirrose liever ook geen maagzuurremmende middelen, de zogenaamde PPI’s. De zuurgraad in de maag is belangrijk voor het doden van bacteriën. De zuurgraad in de maag is bij cirrosepatiënten al wat minder zuur (hogere PH). Door met PPi de zuurgraad verder omhoog te brengen is meer risico op bacteriën die overleven. Dit is ongunstig, omdat in de dunne darm bacteriën ook weer makkelijker de bloedbaan bereiken waardoor mensen met cirrose weer sneller een infectie krijgen. Er moet dus kritisch gekeken worden of een PPI echt nodig is. Vaak kan er iets anders worden voorgeschreven.
Wanneer dit nog niet eerder is gebeurd, moeten mensen met een cirrose worden gevaccineerd voor hepatitis A en B, voor de griep en eventueel voor een pneumokokken infectie.
Omdat coeliakie bij mensen met een cirrose 2x zo vaak voorkomt als bij de overige bevolking, wordt aangeraden te testen op ‘coeliakie’, een immunologische overgevoeligheid voor gluten.
Bij deze laatste adviezen moet natuurlijk wel naar de persoon in kwestie worden gekeken. Als de cirrose op 75-jarige leeftijd wordt vastgesteld, kan bijvoorbeeld wel de griepprik en eventueel een pneumokokken vaccinatie worden overwogen, maar natuurlijk niet meer een vaccinatie voor hepatitis A of B.
Er is de afgelopen jaren de nodige discussie ontstaan of de term cirrose niet moet worden vervangen door in plaats daarvan te spreken over een vergevorderd stadium van een chronische leverziekte. Dit, omdat binnen de groep met een cirrose enorme onderlinge verschillen zijn. De diverse meetmethoden geven niet aan wat de prognose is van de individuele patiënt. Eigenlijk wil men weten of er nog steeds littekenweefsel wordt aangemaakt of dat er juist littekenweefsel wordt opgeruimd. Alleen met een leverbiopt komt men te weten wat de mate van ontstekingsactiviteit is, of er al aanwijzingen zijn van afwijkende cellen die het risico op hepatocellulair carcinoom aantonen, of er aanmaak van nieuwe bloedvaten is, enzovoort. Voorlopig blijven we nog spreken van cirrose. Een simpele indeling is als volgt:
Om de ernst van de cirrose in te delen, kunnen we ook gebruik maken van de Child Pugh stadia. Hierbij krijgt de lever een rapport cijfer op basis van hoe goed hij nog functioneert in combinatie met eventuele complicaties. Dit gebeurt aan de hand van bloeduitslagen en de al dan niet aanwezige complicaties. Klasse A (score 5-6), Klasse B (score 7-9) en klasse C (score 10-15). Hoe hoger de punten hoe ernstiger de levercirrose.
Een andere manier van indeling is de MELD (Model of Endstage Liver Disease) score. Deze wordt gebruikt om te bepalen hoe groot de kans is dat iemand binnen drie maanden aan zijn levercirrose met complicaties zal overlijden. De score wordt vastgesteld aan de hand van bloeduitslagen en loopt van 7 tot 40. Vanaf MELD score 15 moet transplantatie worden overwogen.
Deze MELD score is ontwikkeld om een eerlijke wachtlijstindeling te maken voor levertransplantatie. Inmiddels wordt voor een aantal ziekten uitzonderingsscores gehanteerd, bijvoorbeeld voor het hepatocellulair carcinoom, voor PSC en PBC.
De klachten zijn over het algemeen niet specifiek en vaag. Ze duiden meestal niet op een levercirrose en dat is ook vaak de reden dat een cirrose in dit stadium bij toeval wordt ontdekt.
Een veelgehoorde klacht is vermoeidheid, verminderde energie. Soms vormen zich al in een vroeg stadium kleine spinvormige bloedvaatjes op de borst en bovenarmen, zogenaamde ‘spider naevi’. Ook kan roodheid van de handpalmen ontstaan.
Complicaties van de levercirrose zullen verder afzonderlijk worden besproken. Alle complicaties ontstaan als gevolg van portale hypertensie. Ze kunnen na elkaar ontstaan, gelijktijdig, maar ook afzonderlijk voorkomen. Zodra een complicatie ontstaat, spreken we van een gedecompenseerde cirrose. De volgende complicaties worden afzonderlijk behandeld:
Hambakenwetering 15
5231 DD 's-Hertogenbosch
Tel: 085 - 27 34 988
E-mail: ofni@leverpatientenvereniging.nl
KvK: 40535249
Bank: NL 44 INGB 0000 361 038
ANBI: 808313472
